COVID-19: doświadczenia klinicystów z całego świata

Jak wygląda funkcjonowanie oddziałów chirurgicznych i intensywnej terapii w czasie pandemii COVID-19? Jak lekarze minimalizują ryzyko zakażenia? Jak wygląda opieka nad pacjentami z COVID-19 i zwykłymi pacjentami? W artykule przedstawiamy doświadczenia czołowych klinicystów z całego świata.

 

Lior Fuchs, MD

Senior physician at Intensive Care Unit, Soroka Medical Center, Be’er Sheva, Israel

Oddział Intensywnej Opieki 

1. Wszyscy lekarze mający kontakt z pacjentami ze społeczności, od SOR po OIOM, przechodzą kompletne szkolenie z zakresu użycia środków ochrony osobistej (PPE), jak również z zapewniania opieki po wentylowanych mechanicznie z użyciem środków ochrony osobistej (PPE). Szkolenie jest przeprowadzane w centrum symulacji medycznej. Większość, jeśli nie wszyscy, lekarze chorób wewnętrznych z naszego szpitala uczestniczą w kursie POCUS, który odbywa się w Soroka Medical Center, jest to część ich szkolenia medycznego, włączającego procedury echo, defibrylacji, płuc, naczyniowe i FAST.

2. Stworzyliśmy zespół trenerów, wszyscy są studentami szóstego roku medycyny, dlatego nie zmniejszyło to kadry klinicznej w naszym szpitalu. Dobrowolnie uczą oni, Soroka Medical Center i innych szpitalach w Izraelu, USG skoncentrowanego na płucach, z lub bez użycia symulatora.
3. Biorąc pod uwagę ryzyko zakażenia personelu medycznego, badanie pacjentów z COVID-19 jest wyzwaniem. W związku z tym badanie fizyczne jest ograniczone, nie można używać stetoskopów, a tomografia lub RTG klatki piersiowej może narazić dodatkowy personel na ryzyko infekcji. Dodatkowo dane z Chin i Włoch wskazują na małą czułość RTG klatki piersiowej w czasowej diagnozie nacieków płuc i ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej).
4. Mając na uwadze powyższe obserwacje, kluczowe stają się badania skupione na USG. Dlatego zachęcamy do stosowania USG i przypominamy lekarzom o tym, że ultrasonografia płuc ma duże zastosowanie w leczeniu COVID-19 z zajęciem układu oddechowego ze względu na bezpieczeństwo, powtarzalność, brak promieniowania, niski koszt i możliwość zastosowania w miejscu opieki.

 

Meera Kondapaneni M.D
Director, Cardiac Cath lab. MetroHealth Medical center-Case Western Reserve University SOM.

Kardiologia interwencyjna

1. Wszystkie planowe zabiegi zostały odwołane, wykonujemy tylko te pilne i ratujące życie. Ilości naszych zabiegów proceduralnych spadły o około 40-60%.
2. Przygotowaliśmy plany dotyczące przeprojektowania zespołu, lekarzy i stażystów, gdzie po szkoleniu z kardiologii mogą oni pracować jako lekarze chorób wewnętrznych lub kardiolodzy zaznajomieni z intensywną opieką bazując na zdobytym doświadczeniu kardiologicznym przygotowującym do prowadzenia OIOM w okresie COVID-19.  Szpital wydzielił jednostki COVID na piętrach medycznych i na OIOM, z możliwością otwarcia nowych pięter i obsadzenia ich w przypadku wzrostu zachorowań.
3. Bazując na danych z Wuhan i obecnie z Nowego Jorku, widzimy 7-20% przypadków uszkodzenia serca po wzroście troponiny u pacjentów z COVID-19. Prawdopodobne wyjaśnienie uszkodzeń serca obejmuje: Typ 2 MI spowodowany niedopasowaniem popyt-podaż w ciężkiej hipoksji, zapalenie mięśnia sercowego, Typ 1 STEMI lub NSTEMI spowodowane przez pękniecie blaszki miażdżycowej. Zgodnie z dostępnymi opisami przypadków, znacząca liczba pacjentów z COVID-19 po przywiezieniu do pracowni na przezskórną śródnaczyniową angioplastykę wieńcową, aby z powodu zawału serca z uniesieniem st, miała normalne naczynia wieńcowe lub minimalne podejrzenia zwężenia tętnic wieńcowych sugerujące zapalenie mięśnia sercowego. Pojawiły się również raporty o kardiomiopatii spowodowanej przez stres związany z COVID-19.
4. Jeśli u pacjenta występują przede wszystkim objawy oddechowe kaszlu, duszności połączonych z gorączką/dreszczami, a wyniki badań obrazowych wskazują na podejrzenie zapalenia płuc, wówczas powiązane z tym uszkodzenie serca jest najprawdopodobniej wtórnym skutkiem COVID-19, a mniej jest pochodną wcześniejszych problemów z sercem. W sytuacji podwyższonej troponiny wspomagamy się badaniem EKG, aby móc podjąć dalsze kroki. W przypadku zapaści hemodynamicznej i/lub szoku stosujemy mieszane badania – stężenie tlenu w krwi w żylnej, odśrodkowe ciśnienie żylne przez transdukcję istniejącego wkłucia centralnego i obliczamy rzut serca  w oparciu o regułę Ficka i systemowy opór naczyniowy. Jeśli wymienione pomiary wskazują na wstrząs kardiogenny, stosujemy przyłóżkowo cewniki Swana-Ganza.
5. Jeśli dolegliwości wskazują na pierwotne problemy z sercem i obserwujemy wzrost ST w EKG, przeprowadzamy badanie kliniczne pod kątem COVID i EKG. W przypadku negatywnych wyników niezwłocznie zabieramy pacjentów do pracowni na przezskórną śródnaczyniową angioplastykę wieńcową. Jeśli obraz jest pozytywny lub EKG sugeruje zapalenie płuc, lekarz pogotowia ratunkowego i kardiolog interwencyjny omawiają strategie rewaskularyzacji; podawanie środków trombolitycznych bądź podstawową przezskórną śródnaczyniową angioplastykę wieńcową.
6. Trudne czasy stwarzają szanse innowacji, niezależnie od tego, czy korzystamy z telemedycyny do przeprowadzania badań ambulatoryjnych, czy uczymy naszych stażystów poprzez platformę Webex i aplikację Zoom, zachowując przy tym dystans społeczny. W niedalekiej przyszłości nadejdzie czas, kiedy kryzys minie i społeczność medyczna podsumuje bilans strat i zysków. Przyniesie nam to nową wiedzę, która, jak mam nadzieję, zmieni sposób, w jaki praktykujemy medycynę dla dobra nas wszystkich. Medyczny świat już nigdy nie będzie taki sam.

 

Michael Ujiki, MD

FACS, Chief, Division of Gastrointestinal and General Surgery; Director of Minimally Invasive Surgery; NorthShore University HealthSystem, Chicago IL, USA

Chirurgia

Oto, co robimy i jak zmieniamy nasze działania podczas pandemii COVID-19:

1. Jest to na pewno wyjątkowy czas, który wymaga zastosowania wyjątkowych środków. Na NorthShore University HealthSystem odwołaliśmy wszystkie operacje planowane w ciągu najbliższych 90 dni i zdalnie przeprowadzamy tak dużo klinicznych konsultacji, jak to tylko możliwe. Działanie to ma na celu utrzymanie dystansu społecznego i zmniejszenie użycia sprzętu do ochrony osobistej (PPE).
2. Przestrzegamy wytycznych American College of Surgeons dla chirurgii ratunkowej, które określają podejście do pacjentów w okresie alokacji zasobów, kiedy nadal musimy się zajmować przypadkami zagrażającymi życiu i pilnymi przypadkami chirurgicznymi.
3. Przestrzegamy wytycznych SAGES dotyczących przeprowadzania odmy otrzewnowej i transmisji (nieznanych) wirusów, które mogą się pojawić. Korzystamy z urządzeń filtrujących, jeśli są dostępne i przynajmniej z odsysania odmy otrzewnowej przed otwarciem portów, ich usunięciem lub powiększaniem miejsca ekstrakcji.
4. Do wszystkich pacjentów, którzy są COVID pozytywni lub nieokreśleni, podchodzimy, jakby byli pozytywni i w obszarze działania stosujemy maski N95. Zespół chirurgiczny i dodatkowy personel opuszczają salę operacyjna podczas przeprowadzania intubacji. Z pewnością zachowujemy równowagę pomiędzy utrzymaniem środków ochrony osobistej (PPE) i ochroną zespołu chirurgicznego.
5. Ciągle doskonalimy właściwą higienę rąk.
6. Utrzymujemy dystans społeczny. Studenci medycyny nie przebywają w szpitalu. Zmniejszyliśmy liczbę chirurgów do minimum, pozwalając im na pracę rotacyjną przez tydzień i tydzień wolnego. Ograniczamy liczbę personelu w pokoju pacjenta w czasie badania i utrzymujemy odległość sześciu stóp, kiedy pacjent nie jest badany.
7. Jesteśmy w stałym kontakcie z naszymi stażystami i upewniamy się, że mają się dobrze. Omawiamy przypadki i badania i czasami przeglądamy filmy o przypadkach. Nadal możemy nauczać!

 

Jean Marc BASTE, MD

Cardio-Thoracic Surgery, CHU de Rouen, France

Chirurgia

1. Niewiele zmienił się sposób działania na moim oddziale, z wyjątkiem użycia masek, używania środków ochrony osobistej (PPE) i częstego mycia rąk. Pewni pacjenci są testowani przed operacją na obecność COVID-19, ale nie jest to obowiązkowe, jeśli nie wykazują objawów. Musimy wziąć pod uwagę możliwość braku testów.
2. Niektórzy chirurdzy już na początku pandemii zdecydowali o całkowitym wstrzymaniu operacji onkologicznych. Jako chirurg klatki piersiowej uważam, że wstrzymanie wszystkich operacji jest niebezpieczne. Jeśli wykonalne jest przeprowadzanie operacji w negatywnym środowisku COVID-19 – powinniśmy je przeprowadzać. Nasi pacjenci są nadal chorzy i czekają na operacje. Jeśli odraczamy pewne operacje, narażamy naszych pacjentów na ryzyko.
3. W chwili obecnej w następujący sposób przeprowadzam operacje pacjentów chorych na raka płuc: Jeśli guz jest mały i uważamy, że pacjent może poczekać kilka tygodni – przekładamy operację. Ale jeśli guz jest stały, proksymalny, masywny i uważamy, że należy go operować – staramy się to zrobić w prywatnym szpitalu (negatywne środowisko COVID-19).
4. Każdego dnia ustalamy z anestezjologiem i całym zespołem: „Czy możemy operować? Czy nie powinniśmy operować?” i mamy trudne rozmowy w zakresie kardiochirurgii „Co zrobimy z pacjentem z kardiochirurgii? Czy czekamy z przeprowadzeniem operacji? Ale jeśli poczekamy z pewnymi operacjami, narazimy pacjenta na ryzyko”. Jako dyrektor mojego bloku operacyjnego uważam, że cały zespół musi być przekonany, że musimy operować. Jeśli chociaż jedna osoba uważa, że to zły pomysł – wtedy jest to zły pomysł dla całego zespołu. Zatem musimy przedyskutować temat i kiedy zdecydujemy się, że operujemy, to operujemy do końca, i jeśli pacjent musi trafić na OIOM, trafia na OIOM.

Materiał został opracowany na podstawie doświadczeń partnerów i klientów firmy 3D Systems: https://simbionix.com/covid-19/shared-experience/

Spodobał Ci się nasz artykuł? Chcesz być na bieżąco z rynkiem symulacji medycznej w Polsce i na świecie. Zapisz się do naszego NEWSLETTERA